Одним из ключевых направлений исследований, посвященных изучению причин кризисного состояния здоровья в современной России, на наш взгляд, должно стать изучение механизмов формирования социально обусловленных различий в здоровье в составе российского населения.

Уменьшение или сглаживание неравенств в здоровье рассматривается сегодня в мире как неотъемлемая составная часть государственных политик, направленных на поддержание и совершенствование здоровья в обществе. В нашей стране эта проблема приобретает особую актуальность -  в условиях, когда стремительная трансформация всех сфер жизнедеятельности неизбежно сопровождается существенным перераспределением доступа различных социальных групп ко многим социальным, психологическим и экономическим  ресурсам, оказывающим влияние на их благосостояние и здоровье; а риски заболеваемости и смертности, неравномерно распределяясь среди населения, могут создавать гораздо большие угрозы для здоровья и самой жизни определенных категорий граждан по сравнению с другими слоями общества. 

В докладе представлены результаты исследования посвященного изучению структуры социальных факторов, определяющих индивидуальное здоровье, и выявлению механизмов формирования гендерных неравенств в здоровье. Второе направление было выделено в качестве самостоятельной задачи, в связи с беспрецедентным разрывом в продолжительности жизни мужчин и женщин, актуализирующим проблему изучения гендерной специфики социальных влияний на здоровье.

Эмпирическую базу исследования составили данные репрезентативного массового опроса взрослого населения Санкт-Петербурга (N=1200, 1998).

Анализ социальных детерминант осознаваемого здоровья проводился по трем его ключевым индикаторам: общей самооценке, физическому состоянию, и психическому благополучию. Выбор именно этих индикаторов был обусловлен следующими соображениями. Физическое функционирование, включающее достаточно широкий круг как серьезных, так и незначительных  ограничений физических возможностей, является одной из значимых объективных характеристик поведенческой деятельности. Психическое здоровье, охватывающее такие состояния, как тревожность, депрессия, утрата поведенческого и эмоционального контроля, считается наиболее информативным субъективным индикатором осознаваемого благополучия. Общая самооценка здоровья подтвердила свою способность служить хорошим обобщенным индикатором статуса здоровья и отражать влияние специфических симптом и других состояний, переживаемых человеком.  Каждый аспект здоровья измерялся в рамках методики SF-36 Health Survey по сто балльной  шкале [1].

Социальные детерминанты здоровья сгруппированы по трем основным категориям: социально-структурные; социально-психологические; поведенческие. Значимость этих групп факторов, традиционно выявляемых в ходе изучения социальных неравенств в здоровье, многократно подтверждена  исследованиями во многих странах мира, в том числе Центральной и Восточной Европе.

В числе социально-структурных факторов мы рассматриваем: пол, возраст, образование, материальное положение, семейное положение, наличие детей в семье.

Группа социально-психологических детерминант включает в себя: стрессовые события жизни (детские травмы, экстремальные жизненные ситуации, стрессовые ситуации в течение последнего года); хронические стрессоры, связанные с различными жизненными обстоятельствами  (отношениями в семье, кругом общения, проведением свободного времени, состоянием здоровья членов семьи); личностные психологические ресурсы (выраженность индивидуальной ответственности за здоровье, мера оптимистичности в  оценке жизненных перспектив).

Среди поведенческих факторов изучаются: превентивная физическая активность; курение; потребление алкоголя; правильность питания, оцениваемая по соотношению веса и роста (BMI). 

Ключевые детерминанты осознаваемого здоровья. Выявление основных факторов, формирующих здоровье, осуществлялось с использованием метода линейной регрессии. Результаты  представлены в таблице 1.

Полученные данные подтверждают значимость рассматриваемых независимых переменных в качестве важнейших детерминант здоровья по всем трем его измерениям. Объяснительная  способность  этих  факторов  высока  –  от 38%   вариаций в изменении общей самооценки здоровья и психического благополучия до 51% - по показателю физического состояния.

Из представленного материала очевидно заметное своеобразие  формирования различных аспектов здоровья. Так, если на распределение общей самооценки здоровья и особенно физического функционирования решающее воздействие оказывают социально-структурные    характеристики    индивидов,   то    уровень   психического  благополучия

Таблица 1.

Детерминанты общей самооценки здоровья, физического функционирования и психического здоровья (в клетках таблицы указаны стандартизованные коэффициенты Beta)

варьируется, главным образом, в зависимости от социально-психологических нагрузок, испытываемых индивидом, и его способности справляться с ними. Обращает на себя внимание   незначительная,  в целом,  роль    поведенческих    факторов    в    объяснении изучаемых аспектов здоровья.    Этот  результат вполне прогнозируем и не противоречит

выводам других исследований. Более подробный анализ детерминант осознаваемого здоровья по различным его индикаторам показывает следующее.

Общая самооценка здоровья. Ключевыми социально-структурными факторами, оказывающими автономное влияние на распределение самооценок здоровья в составе населения Петербурга, являются возраст и уровень материальной обеспеченности. С увеличением возраста и ухудшением материального положения соответственно растет и доля тех людей, которые оценивают свое здоровье негативно. Введение в анализ социально-психологических переменных (модель 2) значительно расширяет возможности объяснения вариаций в самооценках здоровья. Главным образом,  это связано с сильным автономным влиянием стресса на осознаваемое здоровье. При этом, факторы возраста и материального положения, продолжая оказывать независимое влияние на самооценку здоровья, действуют также и опосредованно, вызывая повышенные психо-эмоциональные воздействия на здоровье человека. Об этом свидетельствует как понижение уровня значимости соответствующих коэффициентов в регрессионном уравнении, так и наличие корреляционных связей этих показателей со стрессом. Относительно небольшой, но, тем не менее, значимый вклад  в  формирование самооценки здоровья вносят и психологические ресурсы человека, позволяющие ему справляться со стрессогенными факторами. Так, лица, рассматривающие свое здоровье как сферу личной ответственности, скорее оценивают свое здоровье как хорошее.

Поведенческие факторы практически ничего не привносят в нашу модель (модель 3) – заметно лишь слабое влияние на самооценку здоровья превентивной активности индивида.

Физическое здоровье. В силу специфичности измерения (способности человека выдерживать различные физические нагрузки), этот аспект здоровья закономерно определяется, прежде всего, возрастом человека. Свой независимый вклад в формирование различий в статусе физического состояния индивида вносит и пол.  Однако даже по этому индикатору здоровья заметно также слабое влияние и других социально-структурных переменных. Любопытно, что более образованные граждане демонстрируют чуть более хорошее физическое состояние. Остается значимым и уровень материальной обеспеченности. Социально-психологические факторы (частота стрессовых воздействий, а также выраженность личного ресурса человека, помогающего ему в преодолении стресса) вносит гораздо более скромный по сравнению с самооценкой здоровья, хотя и заметный, вклад в объяснение вариаций в физическом состоянии людей. Некоторые дополнительные возможности в интерпретации уровней физического здоровья дает информация об антропометрическом статусе индивида (измеряемом через соотношение веса и роста), наличии/отсутствии у него алкогольной зависимости, а также предпринимаемых усилиях по поддержанию своей физической формы.

Психическое здоровье. В объяснении уровня психического благополучия людей гораздо менее существенную роль, нежели по другим индикаторам здоровья, играют социально-структурные факторы. Обращает на себя внимание независимое влияние пола. Основную же долю этих объяснений предоставляет информация о материальном положении индивида. Понятно, чем ниже уровень материальной обеспеченности, тем большим нервно-психическим воздействиям подвергается человек. Не случайно, при введении в модель блока социально-психологических переменных влияние фактора материального положения значительно ослабевает, и на первый план выходит показатель, характеризующий частоту стрессовых ситуаций за последний год. Свою лепту в формирование психического здоровья людей вносят также другие стрессоры. Заметным независимым фактором выступает и психологический ресурс человека (в первую очередь, выраженность индивидуальной ответственности за здоровье). В итоге, объяснительные возможности модели, оценивающей совместное влияние социально-структурных и социально-психологических факторов на психическое здоровье, увеличиваются более чем вдвое. Поведенческие характеристики, как и в случае физического здоровья, в интерпретации характера распределения показателей психического здоровья среди населения города, играют относительно ограниченную роль.

Объяснение гендерных неравенств в здоровье. Изучение социальных механизмов, ответственных за гендерные различия в здоровье осуществлялось нами  в рамках двух концептуальных подходов.  В соответствии с первым - т.н., теорией неравного воздействия, женщины демонстрируют повышенный уровень нездоровья  вследствие ограниченности своего  доступа к материальным и общественным ресурсам, способствующим сохранению здоровья [2-6]; а также  повышенного стресса, связанного с реализацией гендерных и семейных ролей [7,8]. Согласно второму подходу, определяемому как различия в уязвимости, женщины демонстрируют большее количество проблем со здоровьем в силу того, что благодаря особенностям социализации, культурной идентичности, и, наконец, физиологии, они иначе, нежели мужчины, реагируют на материальные, поведенческие и социально-психологические условия, формирующие здоровье [5, 9].

Справедливость теории неравного воздействия проверялась нами с использованием метода дисперсионного анализа. Результаты отражены в таблице 2. В первых трех колонках таблицы  представлены  средние  значения  баллов  у мужчин и женщин по трем ключевым аспектам здоровья с указанием статистической значимости различий между ними. Как видно, женщины демонстрируют пониженные уровни здоровья по всем изучаемым индикаторам, особенно значителен отрыв по показателям физического функционирования.

Если гипотеза неравного воздействия верна, то при контроле за основными факторами, ответственными за формирование здоровья, различия в здоров